长期失眠（一周三晚以上、拖了三个月以上）先做失眠的认知行为治疗，别一上来就长期吃安眠药

去医院的睡眠门诊、精神科或心理科做，要花挂号费和治疗费。网上的自助课程便宜得多。一个疗程一般 6 到 8 周，每天要记睡眠日记。自己就能先做的是刺激控制：困了才上床，躺着睡不着就起床。床只用来睡觉和性生活，每天同一时间起床，白天不打盹。难在睡眠限制那一步：头几周要把躺床时间压短，白天会更困。

国家卫健委 2020 年的诊疗规范按国际分类写了失眠障碍的诊断要点。一是入睡难、睡着后容易醒或者早醒。二是白天累、困，做事受影响。三是这些情况每周至少 3 次、持续至少 3 个月。不到 3 个月的叫短期失眠障碍。规范把失眠的认知行为治疗定为一线治疗。它包括睡眠限制、刺激控制、认知治疗、放松训练和睡眠卫生 5 部分，一般 6 到 8 周一个周期。规范说它和吃药的短期效果相当，长期看好过吃药。规范还写明，安眠药连续吃一般不超过 4 周，要接着吃就每月评估一次。美国医师协会 2016 年的指南强烈推荐：慢性失眠的成人，都先做这种治疗。单做它不管用，再和医生商量要不要短期加药。一项分析把 20 项随机对照试验、1162 人合起来算（荟萃分析）。做完治疗，入睡时间缩短 19.03 分钟（95% CI 14.12–23.93，可信范围）。睡着以后又醒着的时间少 26.00 分钟（15.48–36.52）。躺在床上真正睡着的比例（睡眠效率）高 9.91%（8.09%–11.73%）。总睡眠时间只多 7.61 分钟，没有统计学意义（−0.51 到 15.74）。各项研究都没有报告不良后果。另一项分析汇总了 30 项随机对照试验，看效果能撑多久。和没做治疗的人比，失眠严重程度的改善随时间变小。3 个月时 g = 0.64，6 个月 0.40，12 个月 0.25。效果逐渐变弱，但作者认为一年内仍有临床意义。在网上做的，一项分析把 11 项随机对照试验、1460 人合起来算。各项睡眠指标都有改善，效果大小 g 从 0.21 到 1.09。作者说这和当面做的效果相当，疗程越长、有人跟进越多，效果越大。另一项 1711 人的网上随机试验，对照组只拿到睡眠卫生资料。做数字化治疗的人，睡眠相关的生活质量大幅改善，白天的身体状况和心理状态小幅改善。再看安眠药。一项分析汇总了 24 项随机对照试验、2417 名 60 岁以上的失眠者。每项试验都至少连吃 5 晚。和安慰剂比，吃药的人总睡眠时间多 25.2 分钟，夜里醒的次数少 0.63 次。每 13 人吃药，有 1 人睡眠质量变好。每 6 人吃药，就有 1 人出副作用（NNH 6，4.7 到 7.1）。记忆、思维方面的副作用是吃安慰剂的 4.78 倍（OR 4.78，1.47–15.47）。白天疲劳是 3.82 倍（OR 3.82，1.88–7.80）。

A　有具体数字可查，出处是荟萃分析、大型队列或随机对照试验

国家卫生健康委办公厅 (2020). 关于印发精神障碍诊疗规范（2020 年版）的通知（国卫办医函〔2020〕945 号），附件第十二章第二节「失眠障碍」. nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202012/b4305ace9e14…；Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2016). Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2):125-133. doi.org/10.7326/M15-2175；Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D (2015). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3):191-204. doi.org/10.7326/M14-2841；van der Zweerde T, Bisdounis L, Kyle SD, Lancee J, van Straten A (2019). Cognitive behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of long-term effects in controlled studies. Sleep Medicine Reviews, 48:101208. doi.org/10.1016/j.smrv.2019.08.002；Zachariae R, Lyby MS, Ritterband LM, O'Toole MS (2016). Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 30:1-10. doi.org/10.1016/j.smrv.2015.10.004；Espie CA, Emsley R, Kyle SD, 等 (2019). Effect of Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia on Health, Psychological Well-being, and Sleep-Related Quality of Life: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 76(1):21-30. doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2745；Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE (2005). Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ, 331(7526):1169. doi.org/10.1136/bmj.38623.768588.47；Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, 等 (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2):255-262. doi.org/10.5664/jcsm.8986

成本栏的刺激控制五条，取自美国睡眠医学会 2021 年指南。睡眠限制是先把躺床时间压到你实际睡着的时长，再按睡眠效率慢慢加回去。指南说它会让白天更困，开车、操作机器的人要慎用。有躁狂倾向、癫痫没控制住、白天本来就特别困的人也要慎用，最好在医生跟进下做。只讲作息、饮食、环境这些睡眠常识，单用不管用，指南不推荐。几晚没睡好不算失眠障碍。这时先固定起床时间，见本节第 2 条（固定起床时间）。再看第 4 条（下午两点以后不碰咖啡因）和第 8 条（睡前一小时不看发光屏幕）。打鼾、睡觉憋气、白天困得厉害的，规范要求先排除睡眠呼吸暂停。怎么查见本节第 27 条（睡眠呼吸暂停）。情绪低落又睡不好，见本节第 18 条（情绪低落时先做的几件事）。安眠药是处方药，那项分析只看了 60 岁以上、短期吃的人。收益定中：入睡快的时间和半夜少醒的时间加起来，每晚约 45 分钟，一周是小时级。总睡眠时长几乎没变。20 项试验那篇排除了同时有别的病的失眠者。国内去哪个科做是作者经验（C 级），各医院不一样，挂号前先问有没有这项治疗。受益人主要是你自己。别指望靠褪黑素治好长期失眠，见第 6 节第 34 条（靠吃褪黑素治好长期失眠）。